Ko te ERCP he hangarau nui mo te taatai me te maimoatanga o nga mate biliary me te pancreatic.I te putanga mai, he maha nga whakaaro hou mo te maimoatanga o nga mate biliary me te pancreatic.Ehara i te mea iti ki te "radiography".Kua huri mai i te hangarau tātaritanga taketake ki te momo hou.Ko nga tikanga maimoatanga ko te sphincterotomy, ko te tango i nga kowhatu ngongo ngongo, ko te whakaheke i te papa me etahi atu tikanga hei rongoa i nga mate o te ate me te punaha pancreatic.
Ka eke ki te 90% te reeti angitu o te whakaurunga ngongo ngongo taiapa whiriwhiri mo te ERCP, engari tera ano etahi o nga keehi he uaua te uru atu ki te biliary e kore ai e pai te whakaurunga o te ngongo bile.E ai ki nga korero hou mo te taatai me te maimoatanga o te ERCP, ka taea te tautuhi i te whakauru uaua: ko te wa mo te kowhiringa o te kohanga o te kopa o te ERCP tikanga he neke atu i te 10 meneti, ko te maha o nga whakamatautau whakauru he nui atu i te 5 nga wa.I te wa e mahi ana i te ERCP, mena he uaua te whakauru o te ngongo ngongo i etahi wa, me whiriwhiri nga rautaki whai hua i roto i te waa ki te whakapai ake i te reeti angitu o te ngongo ngongo bile.Ko tenei tuhinga e whakahaere ana i te arotake nahanaha mo etahi tikanga whakauru awhina e whakamahia ana ki te whakaoti i te uaua o te ngongo ngongo ngongo, me te whakaaro ki te whakarato i te kaupapa whakaaro mo nga endoskopi haumanu ki te whiriwhiri i tetahi rautaki whakautu ina pa ana ki te werohanga ngongo ngongo uaua mo te ERCP.
I.Singleguidewire Technique,SGT
Ko te tikanga SGT ko te whakamahi i te kapeneta rereke ki te ngana tonu ki te whakauru i te ngongo ngongo i muri i te urunga o te waea kaiarahi ki te ngongo pancreatic.I nga ra o mua o te whakawhanaketanga o te hangarau ERCP, he tikanga noa te SGT mo te werohanga biliary uaua.Ko tana painga ko te ngawari ki te whakahaere, ka whakatika i te nipple, ka taea te noho ki te whakatuwheratanga o te ngongo pancreatic, ka ngawari ake te rapu i te whakatuwheratanga o te kopa.
He purongo kei roto i nga tuhinga korero i muri i te korenga o te intubation tikanga, ko te kowhiri i te whakaurunga awhina a SGT ka taea te whakaoti pai i te whakaurunga ngongo ngongo i roto i te 70% -80% o nga keehi.I tohu ano te ripoata i roto i nga keehi o te korenga o te SGT, tae noa ki te whakatikatika me te tono o te ruawaea arahikaore te hangarau i whakapai ake i te reeti angitu o te whakaurunga o te ngongo ngongo me te kore i whakaheke i te mate o muri mai i te ERCP pancreatitis (PEP).
Kua whakaatuhia ano e etahi rangahau ko te reiti angitu o te SGT intubation he iti ake i te ruawaea arahihangarau me te hangarau papillary sphincterotomy transpancreatic.Ka whakatauritea ki nga nganatanga o te SGT, te whakatinanatanga o te ruawaea arahika taea e te hangarau, te hangarau i mua i te werohanga te whakatutuki i nga hua pai ake.
Mai i te whanaketanga o te ERCP, he maha nga momo hangarau hou kua whakawhanakehia mo te whakauru uaua.Whakaritea ki te takitahiwaea arahihangarau, ka tino kitea nga painga, ka piki ake te reeti angitu.No reira, takakauwaea arahiI tenei wa, he iti noa te whakamahi i te hangarau ki te haumanu.
II.Tuhinga waea arataki-rua,DGT
Ka taea te kii ko te DGT ko te tikanga mahi waea arataki arai pancreatic, ko te waiho i te waea arataki ki te uru ki roto i te riu pancreatic ki te whai me te noho, katahi ka taea te whakamahi ano i te waea arataki tuarua ki runga ake i te waea arataki ara pancreatic.Ko te whakauru i te ngongo ngongo pare.
Ko nga painga o tenei huarahi ko:
(1) Ma te awhina a awaea arahi, he ngawari ake te rapu i te whakatuwheratanga o te ngongo ngongo, ka ngawari ake te whakauru o te ngongo ngongo;
(2) Ka taea e te waea kaiarahi te whakatika i te nipple;
(3) I raro i te arataki o te ngongo pancreaticwaea arahi, ka taea te karo i te tirohanga totika o te ngongo pancreatic, na reira ka whakaiti i te whakaihiihi o te ngongo pancreatic na te intubation tonu.
Dumonceau et al.I kite koe ka taea te kuhu i te waea arataki me te catheter rereke ki roto i te kohao koiora i te wa ano, katahi ka panuitia he keehi angitu o te arataki arataki arai pancreatic, ka whakatau ko tewaea arahiKo te noho i te tikanga ngongo pancreatic he angitu mo te intubation duct bile.ka whai hua te reiti.
He rangahau mo DGT na Liu Deren et al.i kitea i muri i te mahi a te DGT i runga i nga turoro me te uaua o te ERCP bile duct intubation, ko te reanga angitu o te intubation i tae ki te 95.65%, i tino nui ake i te 59.09% te reeti angitu o te intubation tikanga.
He rangahau a Wang Fuquan et al.i tohuhia i te wa i tonohia ai te DGT ki nga turoro he uaua ki te ERCP ngongo ngongo ngongo i roto i te roopu whakamatautau, ko te reanga angitu o te intubation he 96.0%.
Ko nga rangahau i runga ake nei e whakaatu ana ko te tono o te DGT ki nga turoro he uaua ki te whakauru i te ngongo ngongo mo te ERCP ka taea te whakapai ake i te reeti angitu o te whakakorikori o te papa.
Ko nga ngoikoretanga o DGT ko te nuinga o nga waahanga e rua e whai ake nei:
(1) Te pancreaticwaea arahikua ngaro pea i te wa o te whakaurunga o te ngongo ngongo, te tuarua raneiwaea arahika uru ano ki te ngongo pancreatic;
(2) Ko tenei tikanga kaore e pai mo nga keehi penei i te mate pukupuku o te upoko pancreatic, te tortuosity duct pancreatic, me te wehenga pancreatic.
Mai i te tirohanga o te mate PEP, he iti ake te mate o te PEP o te DGT i tera o te intubation duct bile tikanga.I tohuhia e tetahi rangahau ko te mate o te PEP i muri i te DGT he 2.38% anake i roto i nga turoro ERCP he uaua ki te whakauru i te ngongo.Ko etahi o nga tuhinga e kii ana ahakoa he nui ake te angitu o te DGT mo te whakaurunga ngongo ngongo, he nui ake te mate o te mate pancreatic post-DGT ki te whakataurite ki etahi atu tikanga whakaora, na te mea ka kino te mahi a te DGT ki te ngongo pancreatic me tona whakatuwheratanga.Ahakoa tenei, ko nga whakaaro o te kainga me nga whenua o waho e tohu tonu ana i roto i nga keehi o te uaua o te ngongo ngongo ngongo, i te wa e uaua ana te whakaurunga me te pohehe i te wa o te pancreatic duct, ko te DGT te whiringa tuatahi na te mea he iti ake te uaua o te hangarau DGT ki te mahi, me te ngawari. ki te whakahaere.Kei te whakamahia nuitia i roto i te intubation uaua whiriwhiri.
III.Waea aratohu cannulation-pan-creatic stent,WGC-P5
Ka taea hoki te kiia ko WGC-PS ko te tikanga mahi stent duct pancreatic.Ko tenei tikanga ko te tuu i te stent duct pancreatic ki tewaea arahika pohehe ka uru ki roto i te ngongo pancreatic, katahi ka kumea mai tewaea arahime te mahi i te whakakao ngongo ngongo ki runga ake o te stent.
He rangahau na Hakuta et al.i whakaatu mai i tua atu i te whakapai ake i te reanga angitu o te intubation ma te arahi i te intubation, ka taea hoki e WGC-PS te tiaki i te whakatuwheratanga o te duct pancreatic me te tino whakaiti i te puta o te PEP.
He rangahau mo te WGC-PS na Zou Chuanxin et al.I tohuhia ko te angitu o te whakauru uaua ma te whakamahi i te tikanga mahi stent stent pancreatic rangitahi i tae ki te 97.67%, a ka tino heke te mate o te PEP.
I kitea e tetahi rangahau mena ka tika te whakanoho i te stent duct pancreatic, ka tino heke te tupono o te mate pancreatic i muri i te mahi i roto i nga keehi intubation uaua.
He hapa tonu tenei tikanga.Hei tauira, ko te stent duct pancreatic i whakauruhia i te wa o te mahi ERCP ka taea te neke atu;Mena me tuu te stent mo te wa roa i muri i te ERCP, ka nui te tupono o te aukati stent me te aukati i te ngongo.Ko te whara me etahi atu raruraru ka piki ake te mate o te PEP.Kua timata nga umanga ki te ako i nga stent duct pancreatic rangitahi ka taea te neke atu mai i te duct pancreatic.Ko te kaupapa ko te whakamahi i nga stent duct pancreatic hei aukati i te PEP.I tua atu i te tino whakaiti i te paheketanga o nga aitua PEP, ka taea ano e enei stent te karo i etahi atu mahi ki te tango i te stent me te whakaiti i te pikaunga ki nga turoro.Ahakoa kua whakaatuhia e nga rangahau he pai te whai hua o nga stent duct pancreatic rangitahi ki te whakaiti i te PEP, he herenga nui tonu to raatau tono haumanu.Hei tauira, i nga turoro he angiangi nga ngongo pancreatic me te maha o nga manga, he uaua ki te whakauru i te stent duct pancreatic.Ka tino piki ake te uaua, a ko tenei mahi e hiahia ana ki te taumata ngaio o nga endoskopist.He mea tika ano kia mahara ko te stent duct pancreatic i whakanohohia kia kaua e roa rawa ki te duodenal lumen.Ko te stent roa rawa atu ka pakaru te duodenal.Na reira, ko te kowhiringa o te tikanga mahi stent duct pancreatic me tupato tonu.
IV.Trans-pancreatocsphincterotomy,TPS
Ka whakamahia te hangarau TPS i muri i te urunga o te waea kaiarahi ki te ngongo pancreatic na te pohehe.Ko te septum i waenganui o te ngongo pancreatic ka werohia ki te taha o te waea arataki i te arai pancreatic mai i te 11 karaka ki te 12 karaka, katahi ka kuhua te ngongo ki te huarahi o te ngongo aporo tae noa ki te uru o te waea kaiarahi ki roto i te papa. ngongo.
He rangahau na Dai Xin et al.whakaritea te TPS me etahi atu hangarau whakauru awhina e rua.Ka kitea ko te reeti angitu o te hangarau TPS he tino tiketike, ka eke ki te 96.74%, engari kaore i te whakaatu i nga hua tino pai ki te whakataurite ki era atu hangarau whakaurunga awhina e rua.Nga painga.
Kua korerohia ko nga ahuatanga o te hangarau TPS ko nga waahanga e whai ake nei:
(1) He iti te waahi mo te pancreaticobiliary septum;
(2) He iti te mate o nga raruraru i muri i te mahi;
(3) Ko te whiriwhiringa o te ahunga tapahi he ngawari ki te whakahaere;
(4) Ka taea te whakamahi i tenei tikanga mo nga turoro e mau tonu ana te whakaurunga o te pancreatic duct intubation ranei i roto i te diverticulum.
He maha nga rangahau kua tohuhia ko te TPS kaore e taea te whakapai ake i te angitu o te whakaurunga o te ngongo ngongo uaua, engari kaore ano hoki e piki ake te mate o nga raru i muri i te ERCP.Ko etahi o nga tohunga e kii ana mena ka puta tonu te whakaurunga o te ngongo pancreatic, te papilla duodenal iti ranei, me whakaaro tuatahi te TPS.Heoi, i te wa e tono ana i te TPS, me aro ki te tupono o te stenosis duct pancreatic me te hokinga mai o te pancreatic pancreatitis, ka tupono pea te TPS mo te wa roa.
V.Precut Sphincterotomy,PST
Ko te tikanga PST e whakamahi ana i te papillary arcuate band hei tepe o runga o te werohanga o mua me te ahunga 1-2 karaka hei rohe ki te whakatuwhera i te duodenal papilla sphincter ki te kimi i te whakatuwheratanga o te papa me te ngongo pancreatic.I konei e korero ana a PST ki te tikanga o mua o te werohanga nipple sphincter ma te whakamahi i te maripi arcuate.Hei rautaki ki te whakahaere i nga uaua o te ngongo ngongo ngongo mo te ERCP, ko te hangarau PST kua whakaarohia ko te whiriwhiri tuatahi mo te whakauru uaua.Endoscopic nipple sphincter pre-incision e tohu ana ki te werohanga endoscopic o te mucosa mata o te papilla me te iti o te uaua sphincter na roto i te maripi incision ki te kimi i te whakatuwheratanga o te awa papa, katahi ka whakamahiwaea arahingongo ngongo ranei hei whakauru i te ngongo ngongo.
I kitea e te rangahau a-whare ko te reeti angitu o te PST he 89.66%, kaore i tino rerekee mai i te DGT me te TPS.Engari, ko te mate o te PEP i roto i te PST he tino teitei ake i tera o DGT me TPS.
I tenei wa, ko te whakatau ki te whakamahi i tenei hangarau ka whakawhirinaki ki nga momo ahuatanga.Hei tauira, i kii tetahi ripoata ko te PST he pai rawa te whakamahi i nga keehi he rerekee, he kee ranei te papilla duodenal, penei i te stenosis duodenal, te mate kino ranei.
I tua atu, ka whakatauritea ki etahi atu rautaki whakaeke, he nui ake te mate o te PST o nga raruraru penei i te PEP, a he nui nga whakaritenga o te mahi, no reira he pai ake te mahi a tenei mahi e nga tohunga endoskopi mohio.
VI.Nira-maripi Papillotomy,NKP
Ko te NKP he tikanga intubation a-whiu-awhina.I te wa e uaua ana te whakauru, ka taea te whakamahi i te maripi ngira ki te wero i tetahi wahanga o te papilla, sphincter ranei mai i te whakatuwheratanga o te papilla duodenal ki te 11-12 karaka, katahi ka whakamahiwaea arahicatheter ranei ki te whakauru whiriwhiri ki roto i te ngongo ngongo noa.Hei rautaki whakaea mo te werohanga ngongo ngongo ngongo uaua, ka taea e te NKP te whakapai ake i te reeti angitu o te werohanga ngongo ngongo ngongo uaua.I nga wa o mua, i whakaponohia ka piki ake te mate o te PEP i nga tau tata nei.I nga tau tata nei, he maha nga purongo tātaritanga whakamuri kua tohu kaore te NKP e whakanui ake i te tupono o nga raruraru i muri i te mahi.He mea tika kia mohiohia mena ka mahia te NKP i te timatanga o te whakaurunga uaua, ka nui te awhina ki te whakapai ake i te angitu o te whakauru.Heoi, karekau he whakaaro i tenei wa mo te wa e tono ai i te NKP kia tutuki nga hua pai.Ko tetahi rangahau i kii ko te reeti intubation o NKP i whakamahia i te waaERCPiti iho i te 20 meneti i tino teitei ake i tera o te NKP i tukuna i muri mai i te 20 meneti i muri mai.
Ko nga turoro e uaua ana ki te tarai i te ngongo ngongo ka whai hua te nuinga mai i tenei tikanga mena he pupuhi nipple, he tohanga nui ranei te ngongo ngongo.I tua atu, he purongo kei te wa e pa ana ki nga keehi intubation uaua, ko te whakakotahitanga o te TPS me te NKP he nui ake te angitu i te tono anake.Ko te kino ko te maha o nga tikanga werohanga e whakamahia ana ki te nipple ka nui ake te puta o nga raruraru.Na reira, me nui ake nga rangahau hei whakamatau me whiriwhiri wawe i te waahi o mua ki te whakaiti i te puta o nga raruraru, ki te whakakotahi ranei i nga tikanga whakaora maha hei whakapai ake i te angitu o te whakauru uaua.
VII.Nira-maripi Fistulotomy,NKE
Ko te tikanga NKF e pa ana ki te whakamahi i te maripi ngira ki te wero i te mucosa tata ki te 5mm i runga ake o te nipple, ma te whakamahi i te au whakauru ki te wero i te paparanga ma te paparanga ki te ahunga o te 11 karaka tae noa ki te kitea te ahua o te orifice-rite te hanganga, te puhanga o te papa ranei, katahi ka whakamahi he waea arataki hei kite i te rere o te ate me te werohanga o te kiko.I mahia te whakaurunga ngongo ngongo ki runga i te waahi jaundice.Ka tapahia te pokanga NKF ki runga ake i te tuwhera o te nipple.Na te mea kei te noho mai te sinus duct bile, ka tino whakaitihia te kino o te waiariki me te kino miihini ki te whakatuwheratanga o te papa pancreatic, ka taea te whakaiti i te mate o te PEP.
He rangahau na Jin et al.i tohu ko te reeti angitu o te ngongo ngongo NK ka eke ki te 96.3%, a kaore he PEP i muri i te mahi.I tua atu, ko te angitu o te NKF i roto i te tango kohatu he rite ki te 92.7%.No reira, ko tenei rangahau e kii ana ko NKF te whiringa tuatahi mo te tango i nga kowhatu ngongo taiapa noa..Ki te whakatauritea ki te papillomyotomy tikanga, he nui ake nga tupono o te mahi NKF, a he mea ngawari ki nga raru penei i te pakaru me te whakaheke toto, me te nui o te mahi o nga endoskopi.Ko te waahi whakatuwheratanga tika o te matapihi, te hohonu e tika ana, me nga tikanga tika me ata ako.rangatira.
Ka whakatauritea ki etahi atu tikanga i mua i te werohanga, ko te NKF he tikanga pai ake me te reeti angitu teitei ake.Heoi, ko tenei tikanga me mahi mo te wa roa me te whakaemi tonu a te kaiwhakahaere kia matatau, na reira kaore tenei tikanga e pai mo te hunga timata.
VIII.Repeat-ERCP
Ka rite ki te korero i runga ake nei, he maha nga huarahi ki te whakatutuki i te intubation uaua.Heoi, karekau he taurangi mo te 100% angitu.Kua tohuhia e nga tuhinga e pa ana ko te wa e uaua ana te whakauru o te ngongo bile i etahi wa, ka roa te roa me te maha o te whakaurunga o te waiariki o mua o te tapahi ka arahi ki te edema papilla duodenal.Mena ka haere tonu te mahi, ehara i te mea karekau noa te whakaurunga o te ngongo o te parepare, engari ka piki ake ano te tupono o nga raruraru.Mena ka puta te ahuatanga o runga ake nei, ka taea e koe te whakaaro ki te whakamutu i te waaERCPmahi tuatahi me te mahi i te ERCP tuarua i te wa whiriwhiri.I muri i te ngaro o te papilloedema, ka ngawari ake te mahi ERCP ki te whakatutuki i te whakauru angitu.
Donnellan et al.i mahi tuaruaERCPte mahi i runga i nga turoro 51 i rahua te ERCP i muri i te waahi o te maripi ngira, me nga keehi 35 i angitu, a kaore i piki ake te mate o nga raruraru.
Kim et al.i mahia he mahi ERCP tuarua mo nga turoro 69 i rahuaERCPi muri i te werohanga naihi-niira i mua, a 53 nga keehi i angitu, me te reeti angitu o te 76.8%.Ko te toenga o nga keehi kaore i angitu i tukuna ano te tuatoru o nga mahi ERCP, me te reeti angitu o te 79.7%., me te maha o nga mahi kaore i piki ake te puta o nga raruraru.
Yu Li et al.i mahi tuarua tuaruaERCPi runga i nga turoro 70 i rahua te ERCP i muri i te werohanga naihi-niira i mua i te werohanga, a 50 nga keehi i angitu.Ko te nui o te angitu o te angitu (tuatahi ERCP + tuarua ERCP) i piki ake ki te 90.6%, a, kaore i tino piki ake te mate o nga raruraru..Ahakoa kua whakamatauhia e nga purongo te whai huatanga o te ERCP tuarua, ko te waahi i waenga i nga mahi ERCP e rua kia kaua e roa rawa, a, i etahi keehi motuhake, ka whakaroa te whakaheke i te wai biliary hei whakararu i te mate.
IX.Endoscopicultrasound-guided biliary drainage,EUS-BD
Ko te EUS-BD he tikanga whakaeke e whakamahi ana i te ngira wero ki te wero i te gallbladder mai i te puku, i te duodenum lumen ranei i raro i te arataki ultrasound, ka uru ki te duodenum na roto i te duodenal papilla, katahi ka mahia te intubation biliary.Kei roto i tenei tikanga nga huarahi intrahepatic me te extrahepatic.
Ko te rangahau whakamuri i kii ko te angitu o te EUS-BD i tae ki te 82%, a ko te 13% anake te mate o nga raruraru i muri i te mahi.I roto i te rangahau whakatairite, ko te EUS-BD i whakaritea ki te hangarau i mua i te waahi, he nui ake te angitu o te intubation, ka eke ki te 98.3%, he nui ake i te 90.3% o te waahi o mua.Heoi, tae noa ki tenei wa, ka whakaritea ki etahi atu hangarau, kei te kore tonu te rangahau mo te tono a te EUS mo te uaua.ERCPwhakakorokoro.He iti rawa nga raraunga hei whakaatu i te whai huatanga o te hangarau werohanga ngongo ngongo a-EUS mo te uauaERCPwhakakorokoro.Kua whakaatuhia e etahi rangahau kua whakahekehia Ko te mahi a te PEP i muri i te mahi kaore i te whakatenatena.
X.Percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD
Ko te PTCD tetahi atu tikanga whakamatautau ka taea te whakamahi tahi meERCPmo te uaua ki te whakauru i nga ngongo ngongo, ina koa mo nga keehi o te aukati i nga biliary kino.Ka whakamahia e tenei tikanga he ngira wero ki te kuhu ki roto i te ngongo ngongo, ka werohia te ngongo ate ki roto i te papilla, katahi ka kuhu whakamuri te ngongo ngongo na roto i te waahi kua rahuitia.waea arahi.I tātarihia e tetahi rangahau te 47 nga turoro he uaua ki te whakauru i te ngongo ngongo o te peera i uru ki te tikanga PTCD, a, kua eke te reeti angitu ki te 94%.
He rangahau na Yang et al.I tohuhia ko te tono o te EUS-BD he iti noa i te wa e pa ana ki te hilar stenosis me te hiahia ki te wero i te tika o te ngongo ngongo intrahepatic, i te mea kei a PTCD nga painga o te uru ki te tuaka ngongo me te ngawari ki te arahi i nga taputapu.Me whakamahi te whakakorikori i roto i nga turoro penei.
He mahi uaua te PTCD me whakangungu nahanaha mo te wa roa me te whakaoti i te maha o nga keehi.He uaua mo nga tauhou ki te whakaoti i tenei mahi.Ko te PTCD ehara i te mea uaua ki te whakahaere, engari ko tewaea arahika pakaru ano te ngongo ngongo i te wa e ahu whakamua ana.
Ahakoa ko nga tikanga o runga ake nei ka taea te whakapai ake i te reeti angitu o te uaua o te ngongo ngongo ngongo, me whai whakaaro nui te whiringa.I te wa e mahi anaERCP, SGT, DGT, WGC-PS me etahi atu tikanga ka taea te whakaaro;ki te kore nga tikanga o runga ake nei, ka taea e nga tohunga endoskopi matua me nga tohunga mohio ki te mahi i nga tikanga o mua i te werohanga, penei i te TPS, NKP, NKF, me etahi atu;ki te noho tonu Ki te kore e taea te whakauru i te ngongo ngongo taiapa whiriwhiri, kowhiria te tuaruaERCPka taea te kowhiri;ki te kore tetahi o nga tikanga o runga ake nei ka taea te whakaoti i te raru o te werohanga uaua, ka taea te whakamatau i nga mahi whakaeke penei i te EUS-BD me te PTCD ki te whakaoti rapanga, ka taea te whiriwhiri i te maimoatanga pokanga mehemea e tika ana.
Ko matou, ko Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., he kaihanga i Haina e whai hua ana ki nga taonga endoscopic, penei i te mahanga biopsy, hemoclip, mahanga polyp, ngira sclerotherapy, rehu catheter, paraihe cytology,waea arahi, kete tiki kohatu, nasal biliary drainage catheterme etahi atu e whakamahia nuitia ana i roto i te EMR, ESD,ERCP.Ko o tatou hua he tohu CE, a ko o tatou tipu he tohu ISO.Kua tukuna atu a maatau taonga ki Uropi, Amerika Te Tai Tokerau, Middle East me tetahi waahanga o Ahia, a ka whiwhi whanui te kaihoko o te whakanui me te whakanui!
Te wa tuku: Hanuere-31-2024